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Prostatitis

Tratamiento

Fecha de publicación: noviembre 2007
Redactado por Instituto de Enfermedades Prostáticas

Las prostatitis son enfermedades que afectan la próstata y que pueden ser agudas o crónicas: Pueden ser causadas por infecciones por gérmenes de diferentes tipos o ser de carácter inflamatorio. Las manifestaciones de las prostatitis son bastantes similares entre los diferentes tipos de prostatitis que existen y se caracterizan por dolor de intensidad variable localizado en el periné (espacio comprendido entre los testículos y el ano), pene y/o en la región por encima del pubis. Además se pueden observar síntomas urinarios como micción frecuente o escozor, disfunciones sexuales como eyaculodinia (dolor durante la eyaculación), hemospermia (sangre en la orina).

Estos síntomas se observan en algún momento de la vida entre 2 y 10% de todos los varones lo que nos muestra la alta frecuencia de estas enfermedades. En solo 10% de estos varones se puede demostrar el gérmen que produce la infección.

En 1995 se estableció una nueva clasificación:

I- Prostatitis aguda bacteriana.

II- Prostatitis crónica bacteriana.

III- Síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC).

  IIIA: SDPC inflamatorio (antiguamente: prostatitis crónica abacteriana)
  IIIB: SDPC no inflamatorio (antiguamente: prostatodinia)

IV- Prostatitis inflamatoria asintomática.

Las prostatitis agudas raramente se cronifican y las prostatitis crónicas casi nunca presentan antecedentes de prostatitis aguda. En la prostatitis inflamatoria asintomática se detectan elementos de inflamación en la próstata como por ejemplo leucocitos en semen o en una biopsia de próstata pero el paciente no presenta síntomas.

Antes de iniciar un tratamiento, sobre todo en la prostatitis crónica es aconsejable realizar un test de Stamey simplificado que consiste en el cultivo de la orina obtenida antes y después de realizar un masaje prostático. Con el cultivo de la orina antes del masaje prostático es estudia la presencia de gérmenes en la uretra y en la vejiga, mientras que en el cultivo de la orina después del masaje próstático se estudia la presencia de gérmenes en las secreciones de la próstata. En la prostatitis aguda está contraindicada la realización de masaje prostático.

Si se sospecha la presencia de una infección de transmisión sexual, se realizará cultivo de la secreción uretral para intentar identificar el germen que produce la gonorrea (neisseria gonorrhoeae) o chlamydia trachomatis.

Tratamiento de la prostatitis aguda bacteriana

La prostatitis aguda es una enfermedad que comienza bruscamente con síntomas urinarios de tipo irritativo como la polaquiuria (orinar muchas veces en poco tiempo), disuria (dificultad para orinar) y escozor, junto con fiebre alta, escalofríos, dolor en periné y pubis y ocasionalmente imposibilidad para orinar producida por la inflamación y aumento de tamaño de la próstata.

Los gérmenes que mas frecuentemente producen la prostatitis aguda son los bacilos gram negativos dentro de los cuales el mas frecuente es Escherichia coli, aunque también se pueden producir prostatitis aguda por Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella Morganii, Serratia, Pseudomona y mucho mas raramente Neisseria gonorrhoeae. En pacientes diabéticos se pueden presentar infecciones a Cándida y en pacientes con SIDA se han observado focos prostáticos de Criptococcus Neoformans. Las bacterias llegan generalmente a la próstata por la vía urinaria (lo mas frecuente), pero también por el recto a través de los linfáticos o por la sangre. Puede producirse también luego de la manipulación de la uretra como con sondajes, cistoscopias, biopsias o cirugía próstática. Los gérmenes se pueden identificar en el cultivo de la orina o en el hemocultivo. Las prostatitis agudas producen una brusca elevación del PSA que posteriormente desciende lentamente tras el tratamiento antibiótico.

El antibiótico a utilizar en el tratamiento dependerá del la sensibilidad del gérmen causante identificado con el cultivo de la orina. Sin embargo dado que el resultado tarda enter 3 y 4 días se inicia tratamiento denominado empírico con un antibiótico que sea efectivo contra los gérmenes gram negativos. Es recomendable que si la fiebre es superior a 39ºC el paciente sea ingresado dos o tres días para aplicar el antibiótico por vía endovenosa. Los antibióticos mas utilizados por vía endovenosa o intramuscular (si el paciente no es alérgico a la penicilina) son los Betalactámicos tipo Cefalosporinas (Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas, Ceftriaxona 1-2 gramos por día o Ceftazidima 1-2 gramos cada 8 horas si se sospecha la presencia de Pseudomona Aureginosa), Aminoglucósidos (Gentamicina o Tobramicina 240 mg cada 24 horas o Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 500 miligramos cada 12 horas, Ofloxacino 200 miligramos cada 12 horas o Levofloxacino 500 miligramos cada 12 horas el primer día y luego cada 24 horas). Aunque la familia de las Fluoroquinolonas son compuestos liposolubles que difunden rápidamente en el interior de la próstata se debe tener en cuenta que actualmente el germen que produce prostatitis aguda en el 80% de los casos es Escherichia coli que presenta una resistencia de hasta el 35% a esta familia de antibióticos. Por ello es aconsejable que hasta que no se cuente con el cultivo y el antibiograma no se usen Fluoroquinolonas como tratamiento inicial.

Tras 2-3 días de tratamiento endovenoso (o mas prolongado si no baja la fiebre) se puede pasar a tratamiento por vía oral con fluoquinolonas si se confirma que el germen causante de la prostatitis es sensible a estos antibióticos. Otros antibióticos como por ejemplo la amoxicilina + ácido clavulánico difunden pobremente en la próstata cuando ha disminuido la inflamación. Los antibióticos por vía oral se deben mantener durante tres semanas para asegurar que todos los gérmenes han sido erradicados del interior de la próstata. El cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) es un antibiótico que difunde muy fácilmente en el interior de la próstata, sin embargo, el elevado porcentaje de resistencias al mismo por parte de los gérmenes mas frecuentes hace que su utilización sea poco aconsejable.

En gérmenes menos frecuentes como por ejemplo la Chlamydia trachomatis se utilizará la Doxiciclina 100 milígramos cada 12 horas por vía oral, si se trata de Neisseria gonorrhoeae se utilizará Ceftriaxona 250 mg endovenoso seguido de ciprofloxacino 500 milígramos cada 12 horas por vía oral. El tratamiento se mantendrá durante 2-3 semanas en los dos casos.

Si los síntomas se mantienen se debería descartar la presencia de un absceso prostático, que obligaría a realizar un drenaje quirúrgico. Si se ha producido una retención de orina es aconsejable realizar una punción vesical por encima del pubis en lugar de colocar una sonda vesical para evitar el pasaje masivo de gérmenes a la sangre (sepsis).

Tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica

Se trata de infecciones recurrentes del tracto urinario secundarias a un proceso infeccioso crónico de la próstata. Los síntomas se presentan de forma insidiosa, la evolución es crónica con cultivos positivos. Los síntomas mas frecuentes son febrícula (temperatura corporal entre 37º C y 37.5º C), dolor en glande (punta del pene), anal, pelviano o miccional, disuria, polaquiuria o disminución del calibre del chorro miccional. Se consideran criterios de prostatitis crónica bacteriana cuando:

1. Se observan mas de 10 leucocitos en el exudado prostático, en la orina post masaje prostático (estudiado en el microscopio a 400 aumentos) o en el cultivo de semen y no se observan leucocitos en la orina pre masaje prostático.

2. Los recuentos bacterianos en el exudado prostático, en la orina post masaje prostático o en el semen son 10 veces superiores a los detectados en la orina pre masaje prostático.

Los gérmenes mas frecuentemente implicados en la prostatitis crónica bacteriana son los mismos que en la prostatitis bacteriana aguda. En 80% de los casos el germen causal es Escherichia coli, mientras que en 20% restantes se trata de Klebsiella, Proteus, Pseudomona o Estafilicoco dorado. Estos dos últimos mas frecuentes en pacientes hospitalizados.

La prostatitis bacteriana crónica presenta frecuentes recidivas y es difícil de curar ya que la mayoría de los antibióticos penetran con dificultad en una próstata no inflamada. Los gérmenes pueden quedar “escondidos” en el interior de calcificaciones en el interior de la próstata o en pequeños abscesos.

Tratamiento con antibióticos

Las características del antibiótico “ideal” para la prostatitis crónica bacteriana son:

- Que el germen sea sensible a él.
- Que alcance concentraciones elevadas en el interior de la próstata.
- Que se pueda administrar por vía oral.
- Que se pueda mantener durante 4-12 semanas.

La familia de antibióticos que reúne todas esas condiciones es la de las Fluoroquinolona (Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, Ofloxacino 200 mg cada 12 horas o Levofloxacino 500 mg cada 24 horas), siempre y cuando el germen sea sensible a ellas. Entre 60 y 80% de los casos, el paciente se curará con 4 semanas de tratamiento.
En el porcentaje restante los síntomas y la presencia de gérmenes en la orina reaparecerán.

Otros tratamientos

En lo que respecta a las medidas higiénico-dietéticas se debe evitar abusar de irritantes prostáticos como son el café, los cítricos y las comidas muy condimentadas. Los individuos que tengan actividades sedentarias como oficinistas, taxistas, etc deberían levantarse y caminar cada una a dos horas pues la posición sentada aumenta la congestión de la glándula al dificultar el retorno venoso de los abundantes plexos que rodean la próstata. Por el mismo motivo es importante mantener una actividad sexual regular con eyaculaciones frecuentes. La utilización de dietas altas en fibras o los laxantes suaves pueden reducir las molestias prostáticas relacionadas con defecación. En algunos casos, la realización de masaje prostático puede ayudar al drenaje de las secreciones para disminuir la congestión de la glándula.

En pacientes con infecciones recidivantes pueden ser de utilidad los alfabloqueantes (Tamsulosina 0,4 mg o Terazosina 5 mg cada 24 horas) ya que relajan la musculatura lisa de la próstata y del cuello vesical con lo que se mejora el vaciado de la vejiga y se disminuye el reflujo de orina hacia la próstata.

La cirugía prostática convencional (RTU) o la fotovaporización prostática con Láser KTP (luz verde) se debe utilizar en los pacientes con obstrucción urinaria infravesical confirmada con flujometría miccional.

Si fracasan los tratamientos mencionados y se producen recidivas frecuentes se debería utilizar una pauta profiláctica de antibióticos a largo plazo (al menos 6 meses) similar a la utilizada en mujeres con infecciones de orina de repetición. Para ello se utilizarán antibióticos efectivos para el germen causal una sola toma por la noche (por ejemplo coprofloxacino 250 mg por noche) para evitar el paso de gérmenes desde la próstata a la orina.

Tratamiento del síndrome de dolor pélvico crónico

Esta entidad era denominada anteriormente prostatitis crónica abacteriana ya que no se puede demostrar la presencia de gérmenes. Constituye según diferentes autores entre 65 y 90% de todas las prostatitis. Varios estudios han mostrado que hasta el 25% de las consultas por síntomas urinarios podían ser atribuidos a prostatitis crónica abacteriana (síndrome de dolor pélvico crónico).

Los síntomas mas frecuentes son los relacionados con el dolor que afecta el 80% de los casos y la localización del mismo es similar a la prostatitis crónica bacteriana. Los síntoma urinarios también son similares. La diferenciación que se establece entre IIIA y IIIB se basa en que en el primero (inflamatorio) se observan leucocitos y cuerpos grasos en la orina post masaje prostático, mientras que en la no inflamatoria (IIIB) no los hay y antiguamente era denominada prostatodinia.

Dentro de las causas que pueden producir el síndrome de dolor pélvico crónico se encuentran:

1- Contracción espasmódica de los músculos del suelo pélvico.

2- Aspectos emocionales que producen por stress la contracción de la musculatura lisa de la cápsula prostática, del estroma y de la uretra que evitan el drenaje de la secreción prostática.

El clima frío podría ser un factor importante en la patogenia de esta enfermedad, ya que durante los meses de invierno dos de cada tres varones presentan un empeoramiento de los síntomas.

Pese a no existir un germen causal el tratamiento se inicia con antibióticos como si se tratara de una prostatitis crónica bacteriana (como por ejemplo con Fluroquinolonas). Si no se observa mejoría se pueden utilizar antibióticos eficaces frente a bacterias atípicas como por ejemplo de la familia de los Macrólidos (Pantomicina o Azitromicina por vía oral). Aunque no hay evidencias de su eficacia, algunos autores informan que un 40% de los pacientes del tipo IIIA mejoran.

Los alfabloqueantes (Tamsulosina, Terazosina y Doxazocina) en dosis única antes de acostarse pueden mejorar los síntomas ya que relajan la musculatura del cuello de la vejiga y de la próstata.

Los antiinflamatorios no esteroideos (Diclofenaco, Ketorolaco, Aceclofenaco, etc), los antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina 10 mg cada 24 horas) que se utilizan en casos de dolores crónicos o los relajantes musculares como las Benzodiazepinas (5-10 mg cada 24 horas) pueden ser útiles en algunos pacientes. Los medicamentos derivados de plantas (Fitoterapia) pueden ser de utilidad en algunos pacientes dado su efecto antiinflamatorio de la próstata.

Últimamente se han utilizado los inhibidores de la 5 alfa-reductasa (Finasteride o Dutasteride), observándose que el dolor disminuyó de forma significativa en los pacientes tratados con el fármaco frente a los que recibieron placebo. La puntuación de síntomas de prostatitis y la puntuación de síntomas prostáticos también se reducía en los pacientes tratados.

Los mecanismos que explicarían esta mejoría serían:

1- Reducción del edema prostático.
2- Reducción del volumen de los elementos glandulares.
3- Efecto antiinflamatorio.
4- Reducción del tamaño de la próstata.

Dado que la contracción espasmódica de la musculatura del suelo pélvico puede ser una de las causas del Síndrome de Dolor Pélvico Crónico, la fisioterapia puede ser beneficiosa en estos pacientes. Como en los tipos de prostatitis previos la cirugía ya sea la convencional (RTU) como la fotovaporización con láser KTP solo se debe utilizar en los pacientes en los que se ha demostrado obstrucción urinaria.

Tratamiento de la prostatitis inflamatoria asintomática

En este grupo se engloban los pacientes que sin ningún síntoma presentan bacterias o leucocitos en las muestras de secreciones prostáticas o en la orina post masaje prostático obtenidas durante la valoración de otros procesos urológicos. Estos pacientes antiguamente eran etiquetados bajo la denominación de “prostatodinia”. Si se han detectado bacterias se pueden utilizar antibióticos como se han desarrollado en los grupos anteriores.

 
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